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Defensoría del Pueblo

11 septiembre, 2017

Casos exitosos de mediación con empresas de medicina prepaga

El Consejo de Mediación, Conciliación y Arbitraje de la Defensoría intervino en dos casos relacionados con diferentes pedidos de cobertura de prestaciones médicas a empresas de medicina prepaga, que lograron resolverse a favor de los asociados.

Casos exitosos de mediación con empresas de medicina prepaga

Por un lado, se reclamó a la entidad de medicina prepaga la cobertura del centro médico de rehabilitación, debido a un accidente de moto que sufrió el hijo de los demandantes, además de la cobertura integral de la prótesis que fue utilizada para la intervención quirúrgica, la medicación para su tratamiento y el reembolso de gastos de alquiler de muletas y silla de ruedas.

Luego de la intervención de la Defensoría, se acordó el reintegro de lo abonado en concepto de prótesis, medicamentos y costos de alquiler de muletas y silla de ruedas por la suma de 30.000 pesos. A su vez, al momento de la audiencia, si bien el accidentado ya poseía el alta del centro de rehabilitación, se aseguró que en caso de necesitar un nuevo tratamiento se cubriría en su totalidad -incluyendo los traslados- tras la presentación de las prescripciones médicas correspondientes.

En tanto, en el segundo caso, el denunciante, en representación de su esposa, solicitó a la institución de medicina prepaga la cobertura total de las prestaciones acorde a su discapacidad. En el marco del proceso, se realizó un informe interdisciplinario por parte de la prestataria para estimar cuál era la necesidad particular de la paciente, el cual resolvió que era adecuada la internación en un hogar geriátrico.

De esta manera, se dispuso la internación a cargo de la empresa de salud en un instituto geriátrico del cual era prestador directo y cuyo costo ronda los 35.000 pesos mensuales, como así también proveer a la paciente de los medicamentos e insumos necesarios.

La Defensoría gestionó que se cubra la internación domiciliaria o geriátrica de la esposa del solicitante a raíz del grave deterioro de salud tanto físico como mental.

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